Metodología de árbol de causas para la investigación de accidentes

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Árbol de causas

Para una investigación de incidentes es importante entender el mecanismo que produjo el suceso, actualmente existen muchas interpretaciones y modelos para explicar el incidente ocurrido, es por ello que nos enfocaremos en una metodología de carácter sencilla y eficaz, dicha metodología es el árbol de causas. Para un análisis de accidente por el método de árbol de causas es bastante eficaz, este método busca evidenciar las relaciones existentes entre los hechos que están relacionados en la producción del incidente. Este método permite identificar el problema de fondo que originó el incidente (Causa Raíz). El método de árbol de causas implica que se deben utilizar 3 partes para su desarrollo:

Recopilación de los antecedentes (Hechos relevantes).
Construir el árbol de causas.
Construir las medidas de control y prevención.

Recopilación de los antecedentes (hechos relevantes)

Para un desarrollo óptimo de esta metodología se debe realizar la recopilación de todos los antecedentes posibles respondiendo a la pregunta ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? de manera inmediata, debido a que se busca reconstruir los hechos que había en el momento del incidente, para ello se debe recopilar todos los datos sobre el tipo de incidente, tiempo, condiciones del entorno, condiciones físicas, materiales de trabajo, lugar, formación e información sobre el accidentado, metodologías de trabajo, proceso de ejecución, Elementos de Protección personal y todos los datos que permitan describir como sucedió el incidente. Se deben considerar las siguiente:

Integración de Datos: Se debe depurar los datos, se debe identificar los datos que sirven y los que no sirven se deben eliminar. Los datos que sirven son solo los hechos esto quiere decir que son datos objetivos indiscutibles.
Orden cronológica: Se deben ordenar los hechos, desde el hecho más reciente hacia atrás.

Construir el árbol de causas

Para armar el árbol de causas, se debe realizar de manera aislada y no se debe armar el árbol a medida que se obtienen los antecedentes, debido a que se provocara incongruencias en las acciones de los hechos. Se deben considerar las siguiente:

Datos recopilados: Respondiendo a la pregunta ¿Qué ha ocurrido? se debe tomar la información recopilada y construir los hechos. La información se encuentra en el lugar del incidente, reconstrucción del incidente, declaraciones de testigos e información del especialista.
Investigación del incidente: Se debe relacionar la información obtenida de manera cronológica y de acuerdo a los hechos ocurridos. A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho respondiendo a la pregunta ‘¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?’.

Una vez recolectados todos los antecedentes en relación a los hechos del incidente se debe comenzar a construir el árbol de causas.

Estructura del árbol de causas

Nivel 1: Lo primero que se debe registrar en el árbol de causas es el hecho último, el accidente, lesión y otros.
Nivel 2: Porque ocurrió el hecho, causas del incidente.
Nivel 3: Porque ocurrieron las causas del incidente.
Nivel 4: Porque se realizó dicha actividad que provocó el incidente.

Construir las medidas de control y prevención

Se busca evitar que dicho incidente vuelva ocurrir, para ello se deben generar las medidas de control y prevención necesarias ante el suceso, estas deben cubrir dos partes:

Ser una medida correctiva: Medida para resolver de manera inmediata la condición insegura.
Ser una medida preventiva: Medida para mantener controlada una condición insegura detectada mediante un análisis o un suceso.

Para la construcción de las medidas de control se debe trabajar con las causas raíz, el nivel 4 de la estructura del árbol de Causas y establecer los controles necesarios para evitar la ocurrencia de las causas raíz. Las medidas y prevenciones que se implementen, por ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora y así para evitar otros incidentes. Para culminar el desarrollo del árbol de causas en relación a la investigación de incidentes, se debe generar un plan de trabajo, con fechas, acciones y tareas, objetivos, responsables, al cual se debe realizar seguimiento para verificar el cumplimiento y eficacia de este.

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