Metodología Sequential Timed Events Plotting para la investigación de incidentes

Técnica de investigación de accidentes

Aunque los investigadores habían utilizado previamente diagramas y gráficos, la Oficina de Seguridad del Transporte de Superficie de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) introdujo conceptos de secuenciación de eventos multilinear (MES) a principios de 1970 para analizar y describir accidentes. «Trazado secuencial de eventos cronometrados» es el nombre utilizado para la visualización de la matriz basada en secuencias de eventos multi lineales. Evolucionó a partir de los conceptos del MES de 1975, pero solo los eventos se muestran porque las condiciones o los estados se cambian por las acciones. Secuencialmente cronometrado Event Plotting (STEP) método fue desarrollado por Hendrick y Benner (1987) toda la matriz se centran en los comportamientos o acciones, que produjo los resultados no deseados y tendría que ser cambiado para mejorar el rendimiento futuro.

Métodos de investigación de accidentes

Los modelos utilizados en la investigación de accidentes pueden agruparse en 3 tipos: secuenciales, epidemiológicos y sistemáticos. Los modelos secuenciales y epidemiológicos han contribuido a la comprensión de los accidentes. No obstante, no son adecuados para aclarar las complejidades y dinámicas de los sistemas sociotécnicos modernos. En estos sistemas, las interacciones y eventos están conectados de manera complicada. Las técnicas de ingeniería de seguridad estándar por sí solas no son suficientes para seguir la relación de accidente. Al analizar los accidentes mayores en las industrias de procesos, se necesita un modelo más sistemático y profesional que cuando los supervisores y los trabajadores están investigando un accidente menor normal en un entorno simple. Los métodos de investigación de accidentes se han desarrollado significativamente a lo largo de la era industrial hasta la edad del accidente organizacional. A medida que las tecnologías avanzaban y los sistemas se hicieron más complejos, muchas disciplinas han investigado las fuentes de fallas humanas, de máquinas y organizativas que han llevado a accidentes. Ingenieros, economistas, psicólogos, sociólogos, abogados, compañías de seguros y gerentes de la industria se encontraban entre las disciplinas más prominentes para buscar activamente las causas de los accidentes. El ámbito de la investigación de accidentes actualmente abarca la gestión de riesgos, la resolución de problemas, la toma de decisiones, el error humano, la cultura de seguridad organizacional, los sistemas de seguridad y otras interacciones humanas, mecánicas y ambientales. Como señaló Kjellen (1987), «El desarrollo de los medios necesarios para reducir el riesgo de accidentes implica un enfoque multidisciplinario y una estrecha cooperación entre la teoría y la práctica.» La integración de las disciplinas ha facilitado una perspectiva más amplia y la capacidad de examinar los factores causales con mayor precisión. Esta colaboración seguirá siendo esencial para la búsqueda permanente de la comprensión y la comprensión de las causas de los accidentes. En este anecdótico considerando explorar y estudiar la importancia de usar el método de Trazado de Eventos Secuencialmente Cronometrados (STEP) para investigar los accidentes de manera efectiva.

Metodología Sequential Timed Events Plotting

STEP proporciona un marco completo para la investigación de accidentes. Desde la descripción del proceso del accidente, pasando por la identificación de problemas de seguridad, hasta el desarrollo de recomendaciones de seguridad. El primer concepto clave en STEP es la secuencia de eventos multi-lineal, dirigida a superar las limitaciones de la descripción lineal única de eventos. Esto se implementa en una hoja de trabajo con un procedimiento para construir un diagrama de flujo para almacenar e ilustrar el proceso del accidente. La hoja de trabajo STEP es una matriz simple. Las filas están etiquetadas con los nombres de los actores en el lado izquierdo. Las columnas están etiquetadas con marcas a través de una línea de tiempo. En segundo lugar, la descripción del accidente se realiza mediante bloques de construcción de eventos universales. Un evento se define como un actor que realiza una acción. Para asegurarse de que hay una descripción clara de los eventos se desglosan hasta que sea posible visualizar el proceso y ser capaz de entender su control adecuado. Además, es necesario comparar los accidentes reales con lo que se esperaba que ocurriera. Un tercer concepto es que los eventos fluyen lógicamente en un proceso. Este concepto se logra mediante la vinculación de flechas para mostrar proceder/ seguir y las relaciones lógicas entre los eventos. El resultado del tercer concepto es un flujo en cascada de eventos.  Representan el proceso de accidente desde el comienzo del primer evento de cambio no planificado hasta el último evento dañino conectado en la hoja de trabajo STEP. La organización de los eventos se desarrolla y visualiza como una película mental. Se valida la integridad de la secuencia con tres pruebas. La prueba de fila verifica que hay una completa imagen de las acciones de cada actor a través del accidente. La prueba de columna verifica que los eventos en el actor individual filas. La hoja de trabajo STEP se utiliza para establecer un vínculo entre las acciones recomendadas y el accidente. Los eventos representados en STEP están relacionados con el trabajo normal y ayudan a predecir riesgos futuros. Los problemas de seguridad se identifican analizando la hoja de trabajo para encontrar conjuntos de eventos que constituyen el problema de seguridad. Los problemas de seguridad identificados se marcan como triángulos en la hoja de trabajo. Estos problemas se evalúan en términos de gravedad. Luego, son evaluados como candidatos para recomendaciones. Se propone un procedimiento de análisis de cambios STEP para evaluar las recomendaciones. Cinco actividades constituyen este procedimiento. La identificación de las contramedidas a los problemas de seguridad, la clasificación de los efectos de seguridad, la evaluación de la compensación implicó la selección de las mejores recomendaciones y un control de calidad.

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