Metodología SCAT para la investigación de incidentes

La metodología SCAT (Systematic Cause Analysis Technique), también conocida como TASC, es una técnica de investigación de incidentes basada en el modelo causal de pérdidas, cuyo objetivo es hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida material o daño personal. El método analiza cinco categorías predefinidas, retrocediendo desde la pérdida hasta sus causas raíz: la pérdida (cualquier resultado negativo para personas, equipos o medio ambiente), el evento que la originó (por ejemplo, la ruptura de un contenedor químico o una explosión) y tres tipos de causas asociadas a ese evento: las causas directas (acciones o condiciones que incumplen los estándares de operación segura, como barreras protectoras ausentes o equipos defectuosos), las causas básicas (factores personales o del sistema de trabajo, como una capacitación deficiente o estándares inadecuados) y los factores de falta de control (procedimientos que debieron aplicarse y que deben implementarse cuanto antes). En definitiva, SCAT ofrece un recorrido estructurado, de atrás hacia adelante, que permite pasar de «qué pasó» a «por qué pasó» y, sobre todo, a «qué hacer para que no vuelva a pasar».

Análisis de incidentes y accidentes con metodología SCAT

Un incidente es cuando un evento resulta en una pérdida para las personas, la propiedad o el medio ambiente. Los eventos que causan incidentes siempre son imprevistos; pueden ser singulares o una serie de eventos. Debido al resultado negativo, es importante comprender por qué ocurrió el evento. El análisis de causa raíz es un proceso que se utiliza para identificar la causa o causas fundamentales de un incidente. Cuando comprende cómo y por qué sucedió algo, la información se puede utilizar para prevenir futuros incidentes. Las causas de los accidentes son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvían de un estándar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que conllevan un incidente y accidente. Esto se puede dar de dos maneras:

• Causa inmediata: circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Por lo general, se pueden observar fácilmente por el investigador. Se refiere a condiciones/comportamientos o actos inseguros.
• Causa básica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general, se requiere que el análisis sea aún mayor para que el investigador las reconozca.

Metodología SCAT o metodología TASC (Systematic Cause Analysis Technique)

Hay varios métodos que se utilizan para el análisis de incidentes. La técnica de SCAT o TASC (Análisis Sistemático de la Cadena Casual) está basada en el modelo causal de pérdidas. Este pretende hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida material o daño personal. En este artículo analizaremos la técnica de análisis sistemático de causas (SCAT). SCAT analiza cinco categorías predefinidas de eventos de pérdida, comenzando con la pérdida y retrocediendo hasta el evento y terminando con las causas y las medidas de control para minimizar la recurrencia del evento. Las cinco categorías son:

• La pérdida: una pérdida es cualquier resultado negativo para las personas, el equipo o el medio ambiente. Las pérdidas incluyen muertes, lesiones, daños a equipos o activos y daños al medio ambiente debido a la liberación de toxinas.
• El evento: el evento es la acción que causó la pérdida. Un ejemplo de un evento ambiental sería la ruptura de un contenedor químico; una explosión podría causar daños físicos. Una pérdida puede ser causada por uno o múltiples eventos. Cada evento es evaluado por tres tipos de causas que podrían dar lugar al evento: causas directas, causas básicas y causas de falta de control.
• Causa directa: las causas directas son las acciones o condiciones que conducen al evento. Por lo general, las acciones y condiciones no cumplirán con los estándares para operaciones seguras. Ejemplos de causas directas son las barreras protectoras que no están colocadas, el incumplimiento de los procedimientos o el equipo defectuoso.
• Causa básica: las causas básicas conducen a la aparición de la causa directa e incluyen factores personales, como problemas de capacitación o de personal inadecuados, y factores del sistema de trabajo, como equipo o estándares de trabajo inadecuados.
• Factor de falta de control: se refiere a identificar los procedimientos que debieron aplicarse o llevarse a cabo y que deben ser implementados lo antes posible.

Causas directas, causas básicas y falta de control en la metodología SCAT

Una vez identificado el evento que ha originado la pérdida, la metodología SCAT propone analizarlo desde tres niveles causales distintos, cada uno más profundo que el anterior, con el objetivo de llegar a la raíz real del problema y no quedarse en la explicación más superficial:

• Causa directa: son las acciones o condiciones que conducen directamente al evento y que, por lo general, no cumplen con los estándares establecidos para operaciones seguras. Suelen ser las más visibles y fáciles de identificar a simple vista: barreras protectoras que no estaban colocadas, incumplimiento de un procedimiento concreto o equipos defectuosos en el momento del incidente. Es el «qué pasó» más inmediato.
• Causa básica: son los factores que provocan que la causa directa llegue a producirse, y requieren un análisis más profundo para ser detectados. Se dividen en dos grandes bloques: factores personales, como una capacitación insuficiente o problemas de aptitud del personal implicado, y factores del sistema de trabajo, como equipos inadecuados o estándares de trabajo mal definidos. Aquí empezamos a responder al «por qué pasó».
• Factor de falta de control: es el nivel más profundo del análisis y consiste en identificar qué procedimientos de gestión debieron aplicarse para haber evitado la secuencia de causas anterior, y que deben implementarse cuanto antes para evitar que el incidente se repita. Es el nivel que conecta la investigación puntual con la mejora real del sistema de gestión.

Estos tres niveles no son compartimentos estancos, sino que están encadenados entre sí: la falta de control permite que existan causas básicas deficientes, y estas, a su vez, dan lugar a las causas directas que finalmente desencadenan el evento y la pérdida. Analizar solo el primer nivel —la causa directa— es quedarse en la superficie del problema; ir hasta el tercero es lo que realmente previene la recurrencia.

Cómo aplicar la metodología SCAT en la investigación de accidentes

Aplicar SCAT de forma correcta implica recorrer las cinco categorías de la técnica en el orden inverso al que ocurrieron los hechos: partiendo de la pérdida ya producida y retrocediendo paso a paso hasta llegar a los fallos de control que la hicieron posible. En la práctica, esto se traduce en los siguientes pasos:

• Documentar la pérdida con precisión: describir qué resultado negativo se ha producido —lesión, daño material, impacto ambiental— y su magnitud, como punto de partida objetivo de toda la investigación.
• Reconstruir el evento: determinar con exactitud qué acción o secuencia de acciones causó la pérdida, apoyándose en testimonios, registros y evidencia física del lugar donde ocurrió el incidente.
• Identificar las causas directas: revisar qué condiciones o comportamientos inseguros estuvieron presentes justo antes del evento, contrastándolos con los estándares de operación segura que debían cumplirse.
• Profundizar en las causas básicas: preguntarse por qué existían esas condiciones o comportamientos inseguros, analizando tanto los factores personales (formación, aptitud) como los factores del sistema de trabajo (equipos, procedimientos, estándares).
• Detectar los factores de falta de control: identificar qué procedimientos de gestión deberían haber estado implementados —y no lo estaban, o no se aplicaron correctamente— para evitar que se llegara a producir el incidente.
• Definir acciones correctivas concretas: a partir de los factores de falta de control detectados, establecer medidas específicas, con responsables y plazos, que cierren esa brecha de gestión antes de que el evento vuelva a repetirse.

Aplicada con rigor, la metodología SCAT convierte la investigación de un incidente en mucho más que un informe para el expediente: se transforma en una herramienta de aprendizaje organizacional, capaz de identificar debilidades del sistema de gestión que, de otro modo, permanecerían ocultas hasta el siguiente accidente.

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