Metodología Change Analysis para la investigación de incidentes

Metodología Change Analysis

El análisis de cambios es una técnica de análisis de causa raíz que utiliza la especificación precisa de una sola desviación (problema o evento adverso) para que los cambios y/o diferencias (factores causales potenciales) se puedan encontrar en comparación con situaciones estrechamente relacionadas sin desviaciones.

Ventajas e inconvenientes de la metodología Change Analysis

Algunas ventajas son las siguientes:

• Conceptualmente simple, fácil de entender.
• Funciona bien en combinación con otros métodos.
• Los resultados se traducen naturalmente en recomendaciones de acciones correctivas.
• Se puede usar para encontrar causas que son oscuras o que desafían el descubrimiento usando otros métodos.

En cuanto a los inconvenientes, algunos de ellos son:

• Requiere alguna base de comparación.
• Intensidad de recursos, requiere una caracterización exhaustiva de la desviación.
• Aplicable solo a una única desviación específica.
• Solo proporciona causas directas para una desviación.
• Los resultados pueden no ser concluyentes; pruebas generalmente requeridas.

Utilización de la metodología Change Analysis

Como sugiere el nombre de la técnica, el análisis del cambio se basa en el concepto de que el cambio (o la diferencia) puede conducir a desviaciones en el desempeño. Esto presupone que existe una base adecuada para la comparación. Entonces, lo que se requiere es especificar completamente tanto las condiciones desviadas como las no desviadas, y luego comparar las dos para que se puedan identificar los cambios o las diferencias. Cualquier cambio identificado en este proceso se convierte así en una causa candidata de la desviación general. ¿Cuál es una base adecuada para la comparación? Hay básicamente tres tipos de situaciones que se pueden utilizar. En primer lugar, si la desviación se produjo durante la realización de alguna tarea u operación que se ha realizado antes, entonces esta experiencia pasada puede ser la base. En segundo lugar, si hay alguna otra tarea u operación que sea similar a la situación desviada, entonces se puede usar. Finalmente, se puede usar un modelo detallado o una simulación de la tarea (incluida la reconstrucción de eventos controlados), si es factible. Una vez que se identifica una base adecuada para la comparación, se puede especificar la desviación. Existen varios esquemas para realizar esta especificación. Quizás el esquema más útil (atribuido a Kepner y Tregoe) involucra cuatro dimensiones (QUÉ, DÓNDE, CUÁNDO y EXTENSIÓN) y dos aspectos (ES y NO ES). Independientemente del esquema utilizado, el resultado final debe ser una lista de características que describan completamente la condición desviada. Dada la especificación completa de la condición desviada, es posible realizar una comparación detallada con la condición no desviada seleccionada. Cada diferencia entre las situaciones desviadas y no desviadas se marca para una mayor investigación. En esencia, cada diferencia individual (o alguna combinación de diferencias) es una causa potencial de la desviación general. Una vez que se encuentran las posibles causas, se revisa cada una para determinar si podría conducir razonablemente a la desviación y en qué circunstancias. Las causas más probables son aquellas que requieren la menor cantidad de condiciones o supuestos adicionales. De esta manera, una gran lista de posibles causas se puede reducir a una breve lista de posibles causas. Finalmente, dadas las causas probables, se deben identificar las causas reales o verdaderas. En términos generales, la única forma de verificar qué causa probable es la verdadera es mediante pruebas. El propósito del análisis de cambios es, por lo tanto, descubrir las causas probables de una desviación a través de la comparación con una condición no desviada y luego verificar las verdaderas causas mediante pruebas. Las verdaderas causas encontradas mediante el análisis de cambios suelen ser causas directas de una sola desviación; el análisis de cambios generalmente no arrojará causas raíz. Sin embargo, el análisis de cambios a veces puede ser el único método que puede encontrar causas importantes y directas que son oscuras u ocultas. El éxito en el análisis de cambios depende en última instancia de la precisión utilizada para especificar una desviación y en la verificación de la verdadera causa a través de pruebas.

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