Análisis MTO para la investigación de incidentes y accidentes

Investigación de incidentes y accidentes

En las investigaciones de incidentes y accidentes es importante considerar todos los factores que intervienen en que se presente el mismo y de esta manera identificar los cambios que se deben implementar a nivel de medio ambiente laboral, procedimientos, políticas, etc., también es relevante identificar el grado de responsabilidad de cada uno de los involucrados en el evento, la investigación de accidentes, provee el insumo para determinar las buenas prácticas que se pueden implementar a nivel de procesos y a nivel organizacional para prevenir accidentes futuros. Los métodos gráficos aportan una comprensión rápida y sencilla, en la medida en que en un esquema se representan los hechos, causas y se pueden identificar posibles soluciones, facilita la comprensión debido a que es una presentación resumida de una situación compleja. El análisis MTO (Man (Hombre)- technology (Tecnología) – organization (Organización)) corresponde a un modelo para la investigación de accidentes del tipo sistémico, en este tipo de modelos se considera de forma global a una organización para el análisis e investigación de accidentes, es decir que, en la ocurrencia de un accidente, influyen varios factores (Humanos, ambientales, técnicos) los cuales se dan en un espacio y tiempos determinados. Los modelos del tipo sistémico presentan las siguientes características:

• Visualiza a las organizaciones como un todo es decir una cadena interrelacionada con conexiones y sucesos.
• Analiza a las organizaciones como sistemas complejos en el cuál interactúan las personas, la tecnología, las normas y políticas y las condiciones del medio ambiente en el que se desempeñan.
• Busca identificar las razones que dieron origen a un evento, es decir busca el ¿Por qué?
• Es aplicable en otros campos porque su base del conocimiento es la Teoría General de Sistemas.

En lo que concierne puntualmente al análisis MTO, este le da una importancia equivalente a los factores humanos, técnicos y organizacionales, su esencia está dada en el Sistema de Mejora del rendimiento Humano (HPES). En el sistema (HPES) se establecen los métodos e indicadores para que cada colaborador lleve a cabo un plan de mejoramiento individual, se realiza a través de evaluaciones de desempeño que tienen previamente definidos los indicadores y planes de acción que se deben ejecutar de manera individual por cada colaborador y a los que se realizará seguimiento. El análisis MTO, consiste en expresar de forma gráfica a través de un diagrama con orientación vertical hacia arriba las barreras, eventos, curso normal y desviaciones de los mismos.

• Diagrama de sucesos y causas: los sucesos o eventos se ubican en la parte inferior del diagrama- por cada uno de ellos se identifican las causas, ubicándose de manera vertical hacia arriba de los eventos.
• Check list de fallas: en este se deben considerar los factores: distribución del trabajo, procedimientos, factores ergonómicos, fallas en la comunicación, tecnológicas, en la impartición de instrucciones, el nivel de entrenamiento, la educación, el medio ambiente laboral, estableciendo para cada uno de estos las causas básicas o fundamentales de error, permite identificar de manera más sencilla las causas.
• Identificación de los cambios en los eventos respecto del comportamiento esperado: se esquematiza el curso normal seguido de los eventos en la parte superior de los mismos, y al lado de ese curso normal, esperado o identificado previamente las desviaciones que se presentaron.
• Análisis de obstáculos a través de la identificación de barreras del tipo administrativo o de tecnología, bien sea porque lo establecido ha fallado o por la falta de definiciones de lineamientos en estos aspectos.

Teniendo en cuenta que los accidentes e incidentes, en su mayoría intervienen varias causas relacionadas entre sí, y que se presenta un aporte por parte de las personas que toman decisiones respecto del desarrollo del trabajo, lo cual constituye un sistema complejo de interacciones, esta complejidad debe estar identificada y analizada en las metodologías de investigación, una investigación de accidentes no se limita necesariamente a una sola metodología en particular, se puede hacer uso complementario entre las mismas para identificar todos los factores relevantes en la investigación. Los métodos gráficos como MTO y ACCIMAP, este último que explicamos en otro de nuestros artículos, entre otros, nos proporcionan una visualización global y sencilla de los factores, causas, actores que intervienen, y de esta manera identificar fácilmente las soluciones, planes de mitigación, planes de acción para dar tratamiento a los orígenes, a las causas.

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