¿Cómo aplicar el árbol de causas a la investigación de incidentes y accidentes?

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Incidentes y accidentes

Los incidentes, accidentes y enfermedades laborales han sido una preocupación constante en los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de las organizaciones, a pesar de los esfuerzos de las mismas por evitar su ocurrencia, lamentablemente aún sigue siendo una realidad que aqueja a todo el mundo, generando importantes repercusiones sociales, económicas y productivas. Por otra parte, es relevante considerar que, en cualquier ámbito, la ocurrencia de este tipo de eventos en las organizaciones es prevenible y aun cuando estos se materializan son insumos claves en cuanto a lecciones aprendidas que contribuyen en la disminución de la probabilidad de su ocurrencia en el futuro. Para tal fin, es imprescindible que se lleve a cabo un análisis metódico y procedimental conocido como investigaciones que den lugar a evidenciar las causas generadoras de los incidentes y accidentes, para ayudar tanto a los empleadores como trabajadores en la adopción de las medidas preventivas. La investigación de los accidentes e incidentes laborales, es un proceso sistemático que permite determinar y ordenar aquellos causales que favorecieron la ocurrencia de un evento y por consecuente controlar aquellas variables que permiten que la probabilidad de ocurrencia de los accidentes e incidentes sea más alta. Una característica clave de una investigación de accidente es que dicho procedimiento debe responder a las siguientes incógnitas:

¿Quién resultó afectado?

¿Su salud fue afectada o estuvo implicado en el suceso que se investiga?

¿Dónde ocurrió el evento?
¿Cuándo ocurrió el evento?
¿Qué sucedió en el momento del evento?
¿Cómo ocurrió el evento?
¿Por qué ocurrió el evento?

Árbol de causas – Método para la Investigación de Incidentes y Accidentes

Existen diversos métodos y metodologías para la investigación de los incidentes y accidentes de acuerdo a su complejidad, desarrollo, campo de aplicación etc. Sin embargo, el árbol de causas, es conocido como aquel método que permite evidenciar la relación directa entre los hechos o causales que dieron lugar a la materialización del evento. El árbol de causas es un juego de preguntas y respuestas, en donde se manejan cuestionamientos del tipo:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este evento se produjera?
¿Era necesario que ocurriera algo más para que se materializara?

El uso de los cuestionamientos, contribuye en la reconstrucción y recopilación de las circunstancias necesarias en el momento justo antes del accidente.

Construcción y uso del árbol de causas

La construcción del árbol como metodología de investigación de accidentes e incidentes, se desarrolla partiendo del efecto adverso (daño o lesión) que ha sido producido por las circunstancias, efectos, condiciones y/o actos, y que tiene una serie de relaciones en cadena de acciones inmediatas conocidas como causas. El árbol de causas utiliza 3 situaciones que permiten evidenciar la secuencia de eventos que dan lugar a un accidente, incidente o enfermedad laboral. Las cuales se relacionan a continuación:

Consecuencia de factores: Dos condiciones el “hidrante roto” y la “vía mojada”, tienen un único hecho antecedente “el vehículo patino y golpeo el hidrante”. Las dos condiciones inseguras nunca se generarán si el vehículo no golpea el hidrante.

Cadena: El trabajador se golpea contra el piso. Un solo antecedente que es: “resbalar en el piso mojado”. La caída de trabajador nunca ocurrirá si la superficie del piso no estuviera mojada.

Suma de factores: Un deslizamiento del vehículo en el pavimento que ocurrió porque: “las llantas del vehículo están lisas” y porque el “pavimento estaba mojado”, estos dos hechos deben estar presentes al mismo tiempo para que el vehículo se deslice. Si alguno de estos hechos ya no existe el evento ya no ocurriría.

Ejemplo. Evento: El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter7, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y llenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil, una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una lámina dañada de la carrocería del camión. Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que además del aceite, quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del tanque de gasolina de otro vehículo, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el pie ya que el fuego apenas estaba iniciando y porque no encontró un extintor cerca y las llamas le prendieron las botas y el pantalón. El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grado en ambas piernas del trabajador accidentado. Al revisar el SG-SST de la empresa, no se identificaron estándares para el manejo de sustancias químicas, ni procedimientos de trabajo seguro, tampoco cuentan con permisos de trabajo para tareas críticas, ni con actividades de formación.

Paso a paso en la construcción del árbol

Identificar la lesión o daño

Identificar agente y mecanismo

Es decir, cómo se produce la lesión y cómo el trabajador entra en contacto con lo que le lesiona. Para lo cual, hacemos uso de la pregunta clave en el árbol de causas. Pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera esa quemadura en sus piernas? Respuesta: La exposición y contacto con el fuego

Aplicar juego de preguntas

¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador tuviera fuego en sus pantalones? Respuesta: Que se hubiera producido un fuego incipiente ¿Ocurrió o tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: Que intentara apagar el fuego con los pies (acto inseguro) ¿Fue necesario que ocurriera algo más? Respuesta: Que no se usara el extintor para controlar el fuego (acto inseguro) Respuesta: Que cayeran las chispas sobre la sustancia o mezcla inflamable (condición insegura) De esta manera, podemos iniciar a crear nuestro árbol de causas así:

Esta relación, nos permite evidenciar una serie de eventos en los que, para que se diera el contacto con fuego se debe presentar en cadena los cuatros eventos relacionados, teniendo en cuenta que unos son actos inseguros y otras condiciones inseguras como causas inmediatas que desencadenaron el evento.

Probar las respuestas

Para probar las respuestas, hacemos uso del principio de la Suma de factores, es decir, que las cuatro deben estar presentes para que dé lugar al evento (fuego en los pantalones). La prueba se hace de la siguiente manera, escogemos cada respuesta y la eliminamos de la secuencia, si al eliminarla el evento (fuego en los pantalones) se sigue presentando, quiere decir que esta pregunta no es relevante para el análisis y debería quitarse de la suma de factores, Pero si, por el contrario, al eliminar la respuesta el evento (fuego en los pantalones) deja de presentarse quiere decir que la respuesta si pertenece a la suma de factores.

¿Si No se produce el contacto de incendio el trabajador sigue teniendo fuego en sus pantalones? “NO” ya no existiría el fuego, luego este hecho o respuesta SI pertenece al análisis. Ya sabemos que existe un conato de incendio. Ahora ¿si el trabajador no intenta apagar el fuego con los pies sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones? No, sus pantalones no se incendiarían, luego este hecho o respuesta SI pertenece a este análisis. Ya sabemos que existe un conato de incendio, que intentó apagar el fuego con los pies, pero si los compañeros rápidamente apagan las llamas con el extintor ¿el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones? No, sería controlado antes de generar lesiones, luego este hecho o respuesta SI pertenece a este análisis. Ya sabemos que existe un conato de incendio, que intentó apagar el fuego con los pies, que sus compañeros no apagaron el fuego, ahora si no caen chispas sobre la mezcla. ¿el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones? Si, luego este hecho o respuesta NO pertenece a este análisis, no pertenece a esta conjunción, es posible que pertenezca a otra pregunta. Finalizada la evaluación de respuestas, el árbol quedaría con 3 ramas o secuencias, en el cual se evidencias las causas inmediatas que dieron lugar al evento.