¿Cómo hacer una investigación de accidentes efectiva?

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Investigación de accidentes

Al momento de realizar una investigación de accidentes o incidentes de trabajo, es necesario, además del conocimiento técnico para realizarlo, tener la experticia que tiene un investigador al momento de investigar un crimen. Se deben tener en cuenta aspectos que tal vez, a primera vista, no son los que pudieron ocasionar el accidente o que ayudaron a que ocurriera, pero que finamente terminan siendo relevantes para descubrir las causas reales que generaron el accidente. Para esto, a continuación, describiremos los 5 pasos a tener en cuenta para realizar una investigación de accidentes o incidentes efectiva

Conformación del equipo investigador

Es necesario que internamente se defina, en el procedimiento de investigación de accidentes e incidentes, quienes deben conformar el equipo investigador con el fin de que sean personas aporten a la consecución de elementos que permitan determinar las causas que dieron origen al accidente. Es recomendable que, como parte del equipo investigador, se encuentre el superior o jefe inmediato de las personas accidentadas. Esto no con el fin de perjudicar o presionar al accidentado, sino, porque el superior es la persona que conoce la labor que se estaba desarrollando, conoce cuál es la forma segura de desarrollarla, y tiene la autoridad suficiente para determinar si se realizó de forma correcta o no. Adicionalmente, el supervisor, conoce el personal bajo su mando, y puede ayudar a determinar si las causas del accidente, fueron o no ocasionados por comportamientos propios de la persona. Finalmente, dentro del equipo investigador debe estar la persona responsable de HSE, como experto técnico de la disciplina y, si aplica, un miembro del comité interno de Seguridad y Salud en el Trabajo. Estos actores involucrados en la investigación no son restrictivos; a mi concepto, entre más personas se puedan involucrar en la investigación mucho mejor (compañeros de trabajo, personas que hayan sufrido accidentes similares, etc.), y además también, dependerán de la gravedad del accidente. Si el accidente llegase a ser grave o mortal, es necesario involucrar además personas que tengan el conocimiento técnico en estos tipos de eventos (Aseguradoras de riesgos laborales, autoridades competentes, etc.)

Recolección de la información

La información recolectada es fundamental para el análisis posterior de la investigación del accidente. Al momento de realizar las entrevistas al personal involucrado (incluyendo testigos del evento), se deben realizar las preguntas clave que llevarán a descifrar la causa real del accidente, siempre pensando en que, con las respuestas obtenidas, se pueda llegar a encontrar las causas básicas e inmediatas que generaron el evento. Las preguntas que se deriven de cada declaración, deben proporcionar elementos que ayuden a determinar si las causas del accidente, se deben a:

Factores personales: Factores propios de la condición física o psicológica de la persona (Altura, peso, talla, temores, fobias, deficiencias sensitivas, etc.)
Factores del trabajo: Factores determinados específicamente por condiciones del trabajo como, por ejemplo, mal almacenamiento, herramientas inadecuadas o en mal estado, mantenimientos no realizados o mal realizados, etc.
Condiciones ambientales: Factores determinados por las condiciones del medio ambiente en donde ocurrió el accidente (Mal diseño del proceso, ropa inadecuada, espacio libre para maniobrar inadecuado, ruido excesivo, etc.)
Actos sub estándares: Factores determinados específicamente por el comportamiento de la persona (omitir uso de protección disponible, realizar la labor de forma incorrecta, realizar mantenimiento con equipo encendido, etc.)

Análisis de causas con base a la información recolectada

Existen diversas metodologías que permitirán determinar las causas que ocasionaron el accidente como, por ejemplo:

Árbol de causas
Diagrama de Ishikawa
5 por qué

Sin importar la metodología utilizada, es fundamental realizar el análisis de la información con el equipo investigador completo, teniendo como base la información recolectada y los factores y condiciones más afectados. Una vez determinadas las causas es importante que en la redacción de la causa raíz, estén involucradas todas las causas básicas e inmediatas que fueron identificadas. Esto con el fin de determinar los planes de acción y que estos apunten a la corrección de cada causa.

Definición de planes de acción

La definición de los planes de acción no puede ser definida a la ligera. Cada plan de acción definido, debe estar orientado a corregir cada causa básica o inmediata encontrada. Así mismo, deben ser acciones realistas y que se pueden cumplir en lo posible en el corto plazo. Adicionalmente se debe generar compromiso por parte de las personas responsables de ejecutarlos.

Verificación de la eficacia de las acciones y divulgación de lecciones aprendidas

Una vez ejecutados los planes de acción definidos, es muy importante validar si efectivamente los planes de acción evitarán que el accidente vuelva a ocurrir. Para ello es necesario verificar en campo que todas las acciones hayan sido implementadas y repasando los pasos que derivaron en el accidente. Así mismo, y no menos importante, es necesario divulgar a la mayor cantidad de personas que se puedan ver afectadas por las condiciones que originaron el accidente, con el fin de dar a conocer por qué se originó el accidente, cual fue la solución, y que se debe hacer para que no vuelva a ocurrir. Finalmente se debe tener muy en cuenta que la investigación de accidentes no debe ser orientada a la obtención de culpables de la ocurrencia. Siempre debe ser objetiva y buscando, primer evitar que el accidente vuelva a ocurrir, pero sobre todo entornos de trabajos seguros.

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