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Aprender de los incidentes y accidentes

Incidentes y accidentes

La gestión del conocimiento en las organizaciones constituye uno de los aspectos más importantes para la mejora continua, y en el caso del aprendizaje, o lecciones aprendidas que se identifica a partir de la gestión de incidentes y accidentes se obtienen datos relevantes que facilitan  la prevención y/o minimización de este tipo de eventos en el futuro, también permiten la identificación de factores positivos en el manejo de los mismos que se deben reforzar y ser tenidos en cuenta para la gestión futura.

Tanto la gestión del conocimiento como el registro y análisis de las lecciones aprendidas son temáticas transversales en las organizaciones, a continuación, daremos algunas pautas que permiten optimizar dicha gestión.

Preguntas clave:

¿Qué son las lecciones aprendidas?

Conocimiento adquirido en la gestión de incidentes y accidentes que permite determinar cómo se dio respuesta o cómo debería darse respuesta en el futuro con el fin de mejorar la gestión de los mismos.

Teniendo claro el concepto reunir al grupo de trabajo implicado y realizar las siguientes preguntas.

¿Qué se gestionó de manera adecuada?

Determinar que etapas, partes de la gestión fueron exitosas, documentando las actividades y metodologías que ayudaron para lograr esa gestión.

Establecer directrices y estrategias que permitan implementar esa metodología para futuros eventos.

¿Qué no se gestionó de manera adecuada?

Elaborar un análisis de causas, determinar cuál fue el origen, que hizo que se presentara el incidente o accidente, que actividades o tareas se podían haber implementado para que no sucediera.

A continuación, indicaremos algunas metodologías que se complementan entre sí y que pueden ayudar para la gestión del conocimiento y la gestión de las lecciones aprendidas:

  • Registro y gestión de lecciones aprendidas, Project Management Institute (PMI): aunque esta metodología está orientada para la gestión de proyectos, es válido aplicarla para la gestión de incidentes y accidentes en cuanto al registro y gestión de las lecciones aprendidas, propone realizar un registro dónde se evidencie una categoría y una descripción detallada de la situación, ejemplo de categorías, relacionados con: a) Los métodos de trabajo, b)Maquinaria y/o equipos, c) Entorno de trabajo, d) El talento humano e) Factores propios de la organización, determinar el nivel de impacto, riesgos y oportunidades identificadas, recomendaciones y acciones propuestas para dar respuesta a la situación.
  • Análisis de cadena de causas: en esta metodología se identifican y enlazan las condiciones inseguras, los factores humanos, los factores de la tarea o actividad y los actos inseguros lo cual permite una clasificación de las causas entre causas directas y casusas indirectas, las causas directas son aquellas que se manifiestan justo antes de que ocurra el accidente y a su vez se pueden clasificar en causas objetivas (que se dan por el medio mismo), causas subjetivas ( relacionadas con los seres humanos), causas técnicas ( relacionadas con la maquinaria, equipos, herramientas, entre otros), posteriormente se documenta a través de las lecciones aprendidas.
  • After- Action- Review (Revisión posterior a la acción): corresponde a un debate que cuenta con una estructura, en el cual se realiza el análisis de una actividad identificando cuál era el objetivo de la misma, las expectativas y los resultados obtenidos, en este caso es válido realizarse los siguientes cuestionamientos: ¿Qué ocurrió?,¿Por qué?,¿Qué aprendimos y cómo se puede mejorar?, se definen algunos roles como lo son: el monitor o facilitador, el que documenta y los participantes.
  • Modelo de queso suizo: creado por James Reason, representa la interacción compleja entre las condiciones latentes y los fallos activos, analizando la gestión general (organización y sistemas de gestión), los procesos (diseño y decisiones de la organización), la ejecución (condiciones de trabajo, supervisión y trabajador, y la relación de estos factores con los fallos activos que generan los accidentes.
  • Modelos sistémicos avanzados: consideran que los accidente se presentan por una combinación inesperada de acciones, tareas que son normales, el mejor ejemplo para ilustrar este modelo es el juego The Jenga en el que la falla de un sistema de piezas o partes es un fenómeno complejo, no es lineal, cada vez que se extrae una pieza de la estructura, tiene una pequeña implicación con otras piezas y puede derivar en reforzar o debilitar la misma, expresado en otros términos se ejemplifica a través de que un trabajador tome una decisión bajo estándares normales,  pero que relacionada con otras variables generan una falla en el sistema que deriva en un accidente.

Todas estas metodologías contribuyen con el aprendizaje de los accidentes e incidentes que y la gestión de los mismos, hacen parte fundamental para la toma de decisiones, es importante que la información se encuentre centralizada en un sistema y que pueda ser gestionada y consultada por los interesados, optimizando de esta manera la gestión y aplicación del conocimiento adquirido en estas experiencias.

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